ŽIADOSŤ O DOTÁCIU MESTA LEOPOLDOV na rok  2017

Oblasť (podčiarknite):          1. Športové aktivity                          
                                               2. Aktivity mládeže
3. Vzdelávanie
4. Záujmová umelecká činnosť a kultúrne aktivity                                     
5.  Charita
6.  Zdravotníctvo a zdravotne postihnutí 
7 . Občianske združenia
8. Ekológia a životné prostredie             

1.	Žiadateľ (Názov právnickej osoby, u fyzických osôb meno a priezvisko):      		
2.	Štatutárny zástupca právnickej osoby (Meno, priezvisko)		
3.	Adresa žiadateľa:
		
4.	Charakter právnickej osoby:
		
5.	Tel., fax, mail:
		
6.	Názov projektu: 
		
7.	Autor projektu:    	
	
8.	Odborný garant za realizáciu projektu:    		
9.	Miesto a dátum realizácie:  	
	
10.	Bankové spojenie:              	
	
11.	IČO a DIČ (ak fyzická osoba nemá IČO a DIČ, tak ČOP):		
12.	Požadovaná výška príspevku od mesta v EUR:		
13.	Výška spoluúčasti žiadateľa v EUR:		
14.	Celkové náklady na projekt v EUR:		

Poskytnutá dotácia od mesta Leopoldov v predchádzajúcich 3 rokoch:

2014	EUR	
2015	EUR	
2016 	EUR	

POPIS PROJEKTU:

Ciele projektu (Aké ciele chcete realizáciou projektu dosiahnuť):

	
Cieľové skupiny (pre koho je projekt určený):

	
Popis realizácie projektu (jednotlivé etapy projektu):

	
Prínosy projektu do budúcnosti:

	

ROZPOČET (obsahujúci rozpis predpokladaných výdavkov a príjmov v projekte):
  
Výdavky (na akú položku a koľko budete potrebovať na projekt)
/ Položka:	Suma v EUR:	
•			
•			
•			
•			
•			
•			
SPOLU VÝDAVKY:		

ZDROJE FINANCOVANIA: (Predpokladané príjmy na projekt - odkiaľ zabezpečíte financie na realizáciu projektu)

Spolufinancovanie:
-	vlastné zdroje:
-	sponzorské a iné:	
EUR
EUR	
Dotácia od mesta Leopoldov	EUR	
SPOLU PRÍJMY: 	EUR	

                                                                                        - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Podpis žiadateľa u fyzickej osoby, resp. oprávneného zástupcu žiadateľa a pečiatka u právnickej osoby