Žiadosť o vydanie 
hlasovacieho preukazu

Žiadateľ:

Titul, meno, priezvisko:	........................................................................
Rodné číslo:			........................................................................
Štátna príslušnosť:		........................................................................
Trvalý pobyt:			
920 41  Leopoldov, 		Ulica: ............................................, 
číslo domu:			....................../...................

žiadam v zmysle § 46 zákona 180/2014 Z. z. Zákon o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov (v znení č. 239/2014 Z. z.) o vydanie hlasovacieho preukazu, pretože nebudem môcť voliť vo volebnom okrsku, v ktorého zozname voličov som zapísaný/á.

	Hlasovací preukaz žiadam (čo sa nehodí, vyčiarknite)

1.	 zaslať na adresu:

...............................................................................................................................................
(PSČ, Ulica a číslo domu)

2.	odovzdať  pánovi/pani

...................................................................................................................................
(Titul, meno, priezvisko a číslo občianskeho preukazu)

V Leopoldove, dňa .................................................

		

																			..............................................................
							            Podpis žiadateľa