ŽIADOSŤ O FINANČNÝ PRÍSPEVOK  MESTA LEOPOLDOV na rok  2014

Oblasť (podčiarknite):       1. Ochrana životného prostredia
                                             2. Vzdelávanie
                                             3.  Záujmová umelecká činnosť a kultúrne aktivity                                     
                                             4. Osvetová činnosť
                                             5. Telesná kultúra a šport
                                             6. Ekológia a životné prostredie
                                             7. Ochrana zdravých podmienok a zdravého spôsobu života  
                                               a práce  obyvateľov mesta
                                             8. Utváranie podmienok na zabezpečovanie zdravotnej    
                                                starostlivosti

1.	Žiadateľ (Názov právnickej osoby, u fyzických osôb meno a priezvisko):      		
2.	Štatutárny zástupca právnickej osoby (Meno, priezvisko)	

3.	Adresa žiadateľa:

	
4.	Tel., fax, mail:

5.	Názov projektu: 

	
6.	Autor projektu:    	

7.	Odborný garant za realizáciu projektu:    	

8.	Miesto a dátum realizácie:  	

9.	Požadovaná výška príspevku od mesta v EUR:	

10.	Výška spoluúčasti žiadateľa v EUR:	

Poskytnutá dotácia od mesta Leopoldov v predchádzajúcich 3 rokoch:

2010	EUR	
2011	EUR	
2012 	EUR	

POPIS PROJEKTU:

Ciele projektu (Aké ciele chcete realizáciou projektu dosiahnuť):

	
Cieľové skupiny (pre koho je projekt určený):

	
Popis realizácie projektu (jednotlivé etapy projektu):

	
Prínosy projektu do budúcnosti:

	

ROZPOČET (obsahujúci rozpis predpokladaných výdavkov a príjmov v projekte):

Výdavky (na akú položku a koľko budete potrebovať na projekt)
/ Položka:	Suma v EUR:	
•		
	
•		
	
•		
	
•		
	
•		
	
•		
	
SPOLU VÝDAVKY:	

ZDROJE FINANCOVANIA: (Predpokladané príjmy na projekt - odkiaľ zabezpečíte financie na realizáciu projektu)

Spolufinancovanie:
-	vlastné zdroje:
-	sponzorské a iné:	
EUR
EUR	
Dotácia od mesta Leopoldov	
EUR	
SPOLU PRÍJMY: 	
EUR	

                                                                                        - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Podpis žiadateľa u fyzickej osoby, resp. oprávneného zástupcu žiadateľa a pečiatka u právnickej osoby